不同手术方式治疗精索静脉曲张的优劣

　　精索静脉曲张是精索静脉回流受阻或瓣膜功能失去作用导致返流引起血液淤滞，从而使蔓状静脉丛迂曲扩张，90%发生在左侧。在青春期及成年男性发生率为15%～20% ，而在10岁之前发病极低。其中2% 一10%患者出现局部疼痛，因用力或运动加剧；大约40%不育男性存在精索静脉曲张。

　　手术治疗精索静脉曲张可以有效地阻止静脉返流现象，打破局部血液淤积、一氧化氮过度增加和超微结构改变的恶性循环，使绝大多数患者的睾丸生长获得改善，睾丸和精子的功能得以恢复。

　　在行精索静脉曲张手术时，常常不注意与精索静脉伴行的淋巴管，将其与曲张的静脉一起结扎，术后易并发鞘膜积液。术后并发鞘膜积液的发生率为7% ～18%，并证明积液含有蛋白成分，认为与结扎淋巴管道有关。注意分离精索静脉，术中注意保护淋巴管道可能预防术后并发的鞘膜积液。高选择性精索静脉高位结扎术组因术中注意分离和保护淋巴管道，阴囊水肿（鞘膜积液）的发生率略低于其他两组，所以术中应注意保护淋巴管道可预防术后并发的鞘膜积液。

　　经腹膜后高位、高选择性的精索静脉结扎术组及腹腔镜手术组因注意保护精索内动脉，睾丸萎缩发生率略低于腹股沟管入路组。精索静脉结扎术中是否需要保护精索动脉，结扎动脉是否会引起术后睾丸萎缩一直存在着争论。在以往的解剖学研究中，腹壁下动脉、精索内动脉、输精管动脉、精索外动脉分支为附睾、睾丸提供血供，并与其他远端侧支如前列腺、膀胱动脉的分支等形成丰富的侧支循环。但精索静脉曲张高位结扎术的同时结扎精索内动脉有导致睾丸萎缩的危险。精索静脉结扎术中应注意保留精索内动脉以避免睾丸萎缩，认为精索内动脉是睾丸供血的主要来源，在供血不足的情况下，可能发生睾丸萎缩。

　　有学者认为腹腔镜技术较开放手术组更具有如下优势：

　　（1）视野清晰，易分辨精索动、静脉，避免误扎而引起睾丸萎缩；

　　（2）精索动、静脉被放大，结扎方便，不易遗漏；

　　（3）结扎位置高，不会损伤输精管及动、静脉；

　　（4）可以避免经腹股沟途径或腹膜后途经引起的血管损伤；

　　（5）对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另外切口。

　　但我们发现，虽然理论上可以做到注意保护精索内动脉并可以注意分离淋巴管道，但术中由于气体腹压的作用，所有的动静脉和淋巴管道均受压缩小，实际术中很难做到所有的病例都能进行高选择性地只结扎精索静脉而保留精索内动脉及淋巴管道。腔镜的应用虽然代表着微创技术发展的趋势，但腔镜仅仅代表了微创的道路。对于一些本来已属于经济、微创伤手术如小切口的高选择性精索静脉高位结扎术，是否也需要腹腔镜技术来取代，仍需要客观全面考虑。